拜讀吳景欽教授10月21日於貴刊發表的〈監護處分的修法困境〉，吳教授對於精神障礙者從犯罪被逮捕、偵查期間、到判決確定前之處遇，乃至於判決確定後可能需要之監護處分，有非常詳細專業之論述，令人獲益匪淺。尤其吳教授除了「刑事的監護處分」外，也考慮到社會安全網最前端的預防法制（精神衛生法），從事精神醫療工作多年的筆者，更是佩服。
不過，筆者對於整個精神障礙者犯罪前、後的處遇，有些補充意見，僅就教於吳教授與諸位前輩。
一、監護處分五年上限的問題
關於目前「刑法的監護處分，有最長期間為五年」的規定，法務部將提出修法，廢除最高五年上限，預計以三年為一期來評估，並由法院裁定延長。前者（原法）是社會擔心，精神障礙犯嫌在監護處分五年後回到社會，有再犯案的疑慮。後者（新法）則有法界人士擔心，廢除最長期間的限制，可能使監護處分淪為實質刑罰，甚至終身刑的違憲疑慮，形成兩難的局面。
這個兩難，就精神醫療臨床實務來講，其實並不一定會存在。
目前台灣精神醫療相當進步，一個思覺失調症的病人急性病房住院治療後，在各種藥物或合併電痙攣治療下，兩三個月內大都會有療效， 剩下所謂難治型思覺失調症病人，一大部分是雖有精神病症狀但沒有攻擊性。如果住院治療一年以上， 精神病症狀還存在且具有攻擊性的，可說微乎其微。 以此觀之，目前監護處分的五年上限，其實足夠了。而社會擔心的，病人回到社區後再犯案的問題， 是病人後續沒有規則接受治療引起的。如果因為擔心病人後續不規則治療、病情復發，而「預防性」的把病人無限期監護處分，不僅違憲而且在專業上是不對的。（很多慢性精神病人長期住在慢性病房，並不是因為其精神病症狀嚴重，而是因為其他因素回到家庭、社區有困難。而且這些病人都是自己同意住院的。）
即使是新法修成「監護處分無上限」，三年評估期一到，如果客觀執行評估，很多病人幾乎都可以回到社區。其中的關鍵是，評估者能不能用精神醫療專業客觀評估，還是又要考慮社會輿論壓力，甚或是擔心自己未來是否需要承擔責任？
當然，上面論述的前提是，精神障礙犯嫌在監護處分期間，受到完整的精神醫療照顧，例如司法精神病院的成立。
總之，不管是舊法或新法，病人犯嫌目前症狀緩解、沒有暴力傾向，並不能保證回到社區在「非住院」的醫療模式下，病人能夠持續治療，保持病情穩定。因為思覺失調症病人的症狀之一，就是沒有病識感。
所以，根本解決之道，我們應該建立一個完整的精神醫療體系，把出院回到社區或目前在社區的個案，做一個妥善的醫療照顧，才能把病人不規則治療，或因不規則治療引發的犯罪問題降到最低。而不是用終身監禁的方式去預防他們疾病復發與案件再犯。
二、關於精神衛生法的修法建議
誠如吳教授所提，「刑事的監護處分，實僅是社會安全網的最後端，故在思考此修法時，對於最前端的預防法制，即由衛福部所主管的精神衛生法，恐亦應連帶為配套修法」。
精神衛生法的強制住院，目前是由強制住院審查會（成員包括：精神科專科醫師、護理師、社工師、心理師、職能治療師、法律專家、病人權益代表等七種人組成，採絕對多數決）負責審查。聽說目前政府修法的方向，傾向轉移到法院，這是一個進步的方向。但問題是，法院法官的工作量能否負荷，以及法官可能需要加強精神疾病、病理、醫療相關的專業訓練。
其實，精神衛生法強制住院的兩個最重要條件，病人是否符合嚴重病人，以及其自傷傷人風險的評估，在審查會都會有實務上的爭議。
精神衛生法第三條，「嚴重病人：指病人呈現出與現實脫節之怪異思想及奇特行為，致不能處理自己事務，經專科醫師診斷認定者」。大多數申請強制住院的個案，都是明顯符合上述定義。但還是會發生少數案件，審查會審查委員和送審專科醫師有不同意見。麻煩是，依上述精神衛生法的規定，嚴重病人是經專科醫師診斷認定，於是會發生非專科醫師（審查會成員只有一名專科醫師，而且審查會是採取絕對多數決）否決了（送審）專科醫師對嚴重病人的認定。在筆者擔任審查會專科醫師組委員期間，就曾發生過這樣的爭論。
強制住院送審/審查另外一個困擾在，自傷傷人風險的評估。對於已經發生自殺傷傷人行為、或者目前有自傷傷人意圖的個案，審查委員在判斷上比較沒有疑義。但是，對於病人精神病症狀急性發作、符合嚴重病人，但目前沒有自傷傷人的行為或意圖，依法很難核准其強制住院，但這樣的病人如果不住院治療，回到社區，其病情勢必會持續甚至惡化，很難擔保不會發生自傷傷人的事件。以筆者在審查會的經驗，通常醫師、護理師等會傾向同意此類病人強制住院，而法律專家則傾向反對。
所以光靠強制住院，還不能解決問題。即使通過強制住院的個案，也是會有出院的一天。於是，回到社區的持續治療就顯得更重要了。
筆者認為，精神衛生法中最需要修正的是有關強制社區治療的部分。目前強制社區治療，醫護人員前往居家訪視時，如果病人不在家、不開門或不讓家人開門，即使員警在場，也無法源依據可破門而入。所以強制社區治療立意良好，但成效不彰。更何況，目前強制社區治療，誘因不足，多數的醫院、醫師根本都不願意申請。試想：一組人馬（專科醫師、護理師，甚至護佐）出去訪視一個強制社區治療的病人，跟去訪視一個居家治療（病情相對穩定，只是就醫不方便或主動就醫意願低但可被動配合）的病人，兩者困難度跟風險不同，訪視費用卻是一樣多。
精神病人，大腦生病，本身是無辜的。即使病情症狀就是沒有病識感（不認為自己生病），治療意願低，但是我們還是透過家屬的配合、協助，以及良好醫病治療關係的建立，讓病人感受到醫療團隊、家人對他的關心，讓多數的病人，即使在沒有病識感下仍能持續接受治療，保持症狀穩定，並透過各種社會心理介入、職能復健，讓病人維持良好的社會功能。我們期待，政府應該在法治面與實務面，建立與強化精神醫療體系，讓我們的病人能早日脫離疾病的苦痛，減少家屬的負荷，更避免病人因病、失控造成的不幸事件。
對弱勢族群的照顧，是一個負責政府、良善社會不可避免的義務。
作者認為，精神衛生法中最需要修正的是有關強制社區治療的部分，但問題是，目前強制社區治療，誘因不足。示意圖／Pixabay，民報合成
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