中油位於桃園龜山區煉油廠，1月29日清晨歲修後運轉，第二加氫脫硫工場加熱爐管線破裂，爆炸巨響傳到十幾公里外，民眾用手機錄下火光沖天的景象，一時在網路上立即傳開，事故適逢中油舉行新舊任總經理交接，讓中油十分尷尬，中油董事長戴謙，面對大眾對事故的責難，強調桃園煉油廠遷廠已是既定政策，但中油勞工董事孫志偉強力反對，表示中油應該調查肇責與加強工安程序，不是以遷廠打發，不然「桃園煉油廠是要遷到太平洋嗎？」
這次事故引起的這場辯論，即使中油遷廠是既定政策，但遷廠也非一時三刻就能完成，仍須以加強工安為最優先考量，但對於如何加強工安，國人的思維仍是「究責」與「程序」，連政府也相同。經濟部責成國營會成立專案小組調查，表示牽涉人為疏失就要處分，輿論批評第二柴油加氫脫硫場加熱爐有效期限到期，在申請檢查期間，中油仍繼續使用，中油則表示同仁可能因已拿到部分廠房大修許可證，就展開啟爐暖機，把事故原因，推給這樣程序上的問題。
國人最喜歡看到每次出事，就找個人出來，說都是他的責任，有如包青天斷案，找個倒楣的人上狗頭鍘給鍘了，就天下太平。為了找出哪個倒楣的人，或為了不要當上那個倒楣的人，平時就寫了一堆與安全不見得絕對有關的安全程序，只要通通照做，到時就沒有責任，誰沒有照做，到時就是他倒楣，其他人沒事。但人就是會出錯，機器就是會故障，這樣把安全程序當作責任劃分的防衛性機制，在許多領域，都已經證明只是徒然增加不必要的繁文縟節，對真正的安全有多少貢獻，往往存疑，甚至有時反而有負貢獻。
到底應該如何降低事故發生機率，甚至能消彌於無形，最好不要出任何事，才是人民的福祉，出了事以後找個人鍘了，並不能讓事故損害消失，也不能提升系統的安全性，已經進入21世紀，成天喊著物聯網時代，對工安應該有更科學化的思維，不是老是只會要求「照程序」、「更小心」，而忽略了人就是會犯錯，更不只會犯小錯，人經常會犯很愚蠢的錯誤，所以系統要設計成不論有人是否照程序都能「防呆」，萬一有意外狀況，能隨時警示或自動應變。如何應用科技來達到這點，才是達成絕對安全的辦法。
此次桃園煉油廠爆炸起火原因，中油初步調查認為是第二柴油加氫脫硫工場停爐大修完成，於1月29日完成觸媒硫化程序，在改進料的過程中，因油氣熱分離槽底部液位控制閥故障，導致系統運作異常，使加熱爐出口12吋管線破裂，繼而發生氣爆及火警。若是故障導致管線壓力不當升高時，就能馬上察覺，系統自動終止進料程序，是否就能避免這次事故？
過去高溫管線很難時時監控，對管線的全面性檢測，往往是等停爐歲修時，檢查厚度狀況看是否需要更換，或是等到發生事故後，才進行破裂管線材質、厚度、晶相分析，這只能鑑定事故原因，無法阻止事故於發生之前。若要全管線裝設感測器，也往往只能測量單點溫度，不易偵測變形以及連續性變化，但許多不同的感測技術逐漸成熟，如1月12日2018工程創新發展國際研討會上，發表一種「光纖感應監測」系統，雖然發表會上主打用於鐵路軌道安全，但對於管線設施也有應用空間。
光纖感應監測的原理，在於當光的介質，發生改變時，例如：溫度改變熱脹冷縮，或是受到壓力等應力，光受到介質的影響，就會發生相對應的改變，藉由分析光的改變，以及以變化時間乘以光速，來推算是哪一段光纖受到影響，就能了解某段光纖處發生了變化。在軌道應用上，可監測軌道溫度連續性變化，以及及早發現軌道是否變形，預防軌道變形或斷裂造成脫軌意外，降低旅客人身安全風險，也節省脫軌後的財務損失與處理時間。目前台鐵已經部分引進這項技術。
應用在管線上，可將光纖纏繞在管線，光纖本身就同時身為感測裝置以及訊號傳輸裝置，比起遍布感測器之後，要考慮如何傳輸訊號更簡便。當管線受到不當壓力，或是管線有某部分，因為日積月累的高溫侵蝕，而變得脆弱時，該處的溫度壓力會產生變化，會部分向外突出產生形變，當光纖監測感應到管線有異狀，可能即將破裂時，搭配自動化管理系統，例如：在管線破裂、引起爆炸前啟動安全措施，將事故消彌於無形，而不是事後才來評估汙染、損害、追究責任，或是被迫遷廠。
國內光纖應用的龍頭中華電信，也提出光纖感應監測在物聯網、智慧城市以及防災管理應用發展的前景，認為可用在橋梁監測、邊坡坍滑監測、環境監測等等，即時蒐集與傳遞訊息，不僅能預防事故，利於防災救災，長期紀錄資料後，還能為國家建立包含氣候、水文、地質、重要基礎建設數據資料庫，以利於進行資料整合分析，應用於風險評估等等分析，可在工程等領域創造出全新商機。
過去各產業領域，以航空業的經驗，提倡用系統性思維，取代對個人究責，因而有了諸如「防呆」的想法，是為了確實提升安全。如今，在系統性思維上，再加上科技與數據的思維，不僅只是解決安全問題，在解決的過程中，還能產生新的商機。時值國人每天追問產業新方向何在，這就是新方向之一，但如果我們對安全的想法，永遠停留在找個人鍘了，或是遷走眼不見為淨，那麼不僅無法達到真正的安全，自然也無法找到商機在哪裡。
（責任編輯：Elinor Wu）
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